寄附申込フォーム



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※・・・・必須入力項目となります。

1. お名前 (全角)
2. フリガナ (全角)
3. 郵便番号 (半角) -
4. 都道府県  
5. 住所1 (全角)
(市区町村〜番地)
  6. 住所2 (全角)
(建物名等)
7. 電話番号1 (半角)
  8. 電話番号2 (半角)
9. Email (半角)
10. Email
(確認用)
(半角)
11. 寄附者区分   同窓生(卒業生) 
同窓生のご家族 
在校生のご家族 
退職教職員(名誉教授含む) 
現教職員 
その他 
  12. 同窓生(卒業生)の方は、卒業年・学科をご記入ください。
    卒業年 (半角)
    学科等 (全角)
  13. 寄附目的 (記入のない場合、使途は大学に一任とさせていただきます。)
        1:教育支援 
2:研究支援 
3:社会貢献支援 
4:国際活動支援 
5:修学支援基金  (修学支援基金についてはこちら
6:その他[ご記入ください]  (全角20文字以内)
14. 寄附方法  
お支払方法
お支払方法の指定 クレジットカード 
ご利用頂ける
カード

ご利用頂けるカード説明
カード番号 - - -
半角数字
(例) 1111-2222-3333-4444
左詰め 4桁区切りでご入力下さい。
有効期限
半角数字
(例)2015年4月の場合
                      04/2015と指定して下さい。
セキュリティコード
セキュリティコード説明
ご支援方法 毎月1回(毎月15日) 
毎年2回(6月15日 12月15日) 
毎年1回(6月15日)

継続寄附の決済日について
※上記記載の「15日」は、引落依頼日となります。
実際の引落日は、クレジットカード会社により異なります。
15. 1回あたりの
寄附金額
(半角)
※初回寄附実施は申込日となります。
※ご支援方法
 毎月(1,000円以上)、年2回(6,000円以上)、
 年1回(12,000円以上)でお願いします。
16. ホームページ等によるお名前の公表
        お名前の掲載を希望する 
お名前の掲載を希望しない 
17. ホームページ等による寄附金額の公表
        寄附金額の掲載を希望する 
寄附金額の掲載を希望しない 
18. ホームページ等によるコメントの公表
    コメント欄 (全角) コメントの掲載を希望する 
コメントの掲載を希望しない 

※200文字以内でご記載下さい。
 また、掲載を希望しない場合でもご登録頂けます。
 

寄附者様の個人情報は、東京工業大学基金の用途以外には使用しません。
SSL技術によって情報を公的に暗号化することにより情報保護を行っています。
ご使用のブラウザによっては、セキュリティ情報のダイアログが表示される場合が
ありますが、すべての項目について情報は保護されます。